KOP PERUSAHAAN
SURAT PENAWARAN HARGA
Nomor : Jakarta,____________2011.
Lampiran :
Kepada Yth :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Bidang Perjalanan, Akomodasi, Charter Pesawat,
Catering Pesawat,Peralatan dan Kebutuhan Pers
dan Media Serta Teknologi Informasi
Pada Sekretariat Presiden
Di
Jalan Veteran No. 16 Jakarta 10110
Perihal : Penawaran Pekerjaan (---------Nama Pekerjaan--------------)Sekretariat Presiden.
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor :
___________ tanggal ________2011 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan,
Berita Acara Pemberian Penjelasan (dan adendum Dokumen Pengadaan),dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan (---------Nama Pekerjaan--------------)Sekretariat Presiden Sekretariat
presiden
sebesar Rp. _________________, (______________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____
(________) hari kalender
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Jaminan Penawaraan;
2. (daftar Kuantitas dan Harga, apabila dipersyaratkan);
3. (Surat Kuasa, apabila ada);
4. (Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada);
5. Dokumen Penawaran Teknis, terdiri dari :
a. Spesifikasi tekns barang;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang;
c. Identitas (jenis,tipe dan merek) barang;
6. Dokumen Isian Kualifikasi
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari
dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai ”Asli” dan ”Rekaman”.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua kertentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/ ………………
Tanda Tangan
Stempel/Cap Basah Perusahaan
( Nama Jelas )
Jabatan
BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN
PENJAMINAN
Contoh
[Kop Penerbit Jaminan]
JAMINAN PENAWARAN
Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: _____________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama],
_____________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN,
dan _____________________[nama penebit jaminan], _____________
[alamat] , sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN,
bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada
[________________[nama Pokja ULP], __________[alamat]
sebagai Pelaksana Pelelangan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas
uang sejumlah Rp ________________(terbilang______________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar
bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban sebagaimana ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan
___________________________ yang diselenggarakan oleh PENERIMA
JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku apabila TERJAMIN:
a. menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan
atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang.
b. tidak:
1) menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai
pemenang;
2) menandatangani Kontrak;
3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang;
c. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).
4. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan
efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai
jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari
kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan penagihan secara
tertulis dari
PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai
pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/wanprestasi.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali
bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya
harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi
hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus
sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.
dikeluarkan di _________________
pada tanggal _________________
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp. 6.000,-
_____________ _________________
Nama dan Jabatan Nama dan Jabatan
PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/ _____________ [pilih yang
sesuai dan cantumkan nama]
Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi
___________ [bagi Badan Usaha yang bermitra]
dan atas nama
dalam rangka pengadaan __________ pada Sekretariat Presiden dengan ini menyatakan
bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I ]
dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses
pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan] ,
____________
[nama lengkap]
A. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
__________[nama wakil sah jika badan usaha]
Jabatan
__________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]
Bertindak
untuk
dan atas nama
:
PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih
yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Alamat
:
__________
Telepon/Fax
__________
:
__________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
__________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka
ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian Sekretariat Negara [bagi pegawai K/L/D/I
yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1.
Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi)
:
__________
2.
Status
3.
Alamat Kantor Pusat
:
__________
No. Telepon
:
__________
No. Fax
:
__________
:
__________
4.
Alamat Kantor Cabang
:
__________
__________
__________
__________
No. Telepon
:
No. Fax
:
:
Cabang
Pusat
B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________
:
_______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha
:
__________
3. Instansi pemberi izin usaha
:
__________
C. Izin Lainnya
1. No. Surat Izin ____________
:
_______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin
:
__________
3. Instansi pemberi izin
:
__________
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.
Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akte
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notaris
:
__________
2.
Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte
:
_________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notaris
__________
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan
Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan
Usaha
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No.
Nama
No. KTP
Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
:
__________
b. Bukti laporan Pajak Tahun
terakhir
:
No.______tanggal _______
c. Bukti Laporan bulanan
(tiga bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21;
2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
4) PPN
:
:
:
:
:
No. ________tanggal ______
No. ________tanggal ______
No. ________tanggal ______
No. ________tanggal ______
d. [Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b
dan c)]
:
No. ________tanggal ______
G. Data Pengalaman Perusahaan
No.
Nama
Paket
Pekerjaan
Bidang/
Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Kontrak
Tanggal Selesai
Menurut
Nama
Alamat/
Telepon
No/
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan dalam badan usaha]
http://gooooocir.blogspot.com/2012/10/contoh-surat-penawaran-harga.html
